Заявка на оформление нового абонентского договора для физ. лица (без организации подключения)

Заполните, пожалуйста, заявку. Поля, обязательные для заполнения, отмечены звездочкой.

Число, которое вы видите на картинке
* Учетное имя абонента в СТ "Ботик" (см. Примечание 1)
* Фамилия, Имя, Отчество Абонента (полностью)
* Паспортные данные Абонента (серия, номер)
* Паспортные данные Абонента (кем и когда выдан)
* Прописка (адрес регистрации)
* Дата рождения
* Место рождения
* Телефон Абонента
* ФИО контактного лица
* Телефон контактного лица
E-mail контактного лица
* Даю согласие на обработку персональных данных (персональные данные защищены законодательством РФ)	Я согласен
Дополнительная информация	Увеличить Уменьшить
Откуда Вы узнали о нас
Абонент приведен по рекомендации (см. Примечание 2)	Пример: guest
Примечания:
1. Имя Абонента должно записываться заглавными латинскими буквами (могут использоваться в имени и цифры, но первым знаком должна быть буква). Уникальность выбранного имени можно проверить здесь.
2. Примечание: Поощрительный купон "За дружбу!" в данном случае не предусмотрен, так как не выполняется подключение.

« Назад